Aanmeldings- opzeggingsformulier ASV "S.H.E.L.L."

Entry- and cancellation form ASV "S.H.E.L.L."

          Aanvraag   Please select New  member/ Nieuw lid Cancelation membership/ Opzegging lidmaatschap

Achternaam/ Last name
Voornaam/ First name
Huisadres/ Home adress
Postcode/ Postal code
Woonplaats/ Home town
Telefoon/ telephone
Geboorte datum/ Date of birth (dd/mm/yyyy)
Geslacht/Sex	Male Female

Evt. meisjesnaam/ Name of birth
SP.nr.
Org. code
Location
Toestel nr./ office phone number
Email
Reeds lid/ Already member ASV	No Yes

    Lidmaatschap/ Type of membership

                Shell medewerker
                Shell gezinslid
                Shell gepensioneerd
                Contractor
                Introduce
                Stagier + einde contract datum

    Membership of/ wenst lid te worden van:

            Bibliotheek / Library            Tennis                                Zwemmen/ Swimming        Fotoclub/ Photo    

            Filatelie/ Philately                 Harmonie/  Harmony          Shell automobile/ motor      Biljarten/ Billiards  - Snooker  

            Klimmen/ Climbing               Voetbal/ Soccer                Squash                               Watersport - Roeien/ Row - Zeilen/ Sailing

            Duiken/ Diving                    Golf                                    Indoor training                    Algemeen lid/ General member

    Machtiging  3-maandelijkse contributie automatisch af te schrijven./  Standing order for quarterly payments.

            Bank/ Giro number :  

    Bank/giro nummer;

        Heeft U GVB - Do you have "GVB"?    No Yes

        NGF Handicap:   

    Klimmen/ Climbing

       Experience:     No Yes

        Aanmelding cursus/ Application course:    No Yes

    Lidmaatschap opzeggen.

    Wenst het lidmaatschap van de volgende vereniging op te zeggen:

    Resign membership:

            Total membership Please select Library/ Bibliotheek Tennis Swimming/ Zwemmen Photo/ Foto Billiards/ Snooker/Biljarten Filatelie Harmonie Indoor training Climbing/ Klimmen Soccer/ Voetbal Auto/ Motor Squash Row/ Sailing Diving Golf General membership/ Algemeen lidmaatschap

NOTE:  Membership of Golf, Row and Sailing.

Personal details will be given to the Dutch federation of that club/ association!!

Persoonlijke gegevens worden aan de diverse bonden doorgegeven!!

webmaster: Piet Slaman
Revised: June 05, 2008